Přihláška

Příjmení ……………………………………………….………Jméno ……………………………   Titul …….…

Rodné číslo ………………………………….…………….. Místo narození …………………………………

Bydliště…………………………………………………………………………………………………….PSČ …………

Okres ……………..    Tel. dom ………….…… Tel. zam …………..   Mobil ……………………………..

Povolání ………………………………….. Zaměstnavatel …………………………………………………………

Vzdělání: ZŠ – SOŠ – VŠ – Jiné ………………………………………………………………………………….…

Sídlo místního klubu ……………………………………………………………………………………………………

Souhlasím s tím,

že se osobní údaje uvedené v této přihlášce – v případě, že budu přijat za člena KAN – stanou součástí vnitřní evidence členů KAN.

Prohlašuji, že jsem v období od 1. 7. 1948 až do 17. 11. 1989 nebyl/a:

• funkcionářem žádné politické strany v ČSSR
• členem nebo kandidátem KSČ nebo KSS,
• placeným funkcionářem ČSM či SSM,
• příslušníkem Lidových milicí

…………….………………

vlastnoruční podpis