Klub Angažovaných Nestraníků

Přihláška

Příjmení ………………………............................………Jméno …………………………… Titul …….………

Rodné číslo …………………...................…………….. Místo narození …………………………….......……..

Bydliště…………………………………………………………………………...............................PSČ …………

Okres …………….. Tel. dom ………….…… Tel. zam ………….. Mobil ……………….........................

Povolání ………………………………….. Zaměstnavatel …………………………………...........................

Vzdělání: ZŠ - SOŠ - VŠ - Jiné …………………………………………………………............................………

Sídlo místního klubu ……………………………………………………………………...........................………

Souhlasím s tím,

že se osobní údaje uvedené v této přihlášce – v případě, že budu přijat za člena KAN - stanou součástí vnitřní

evidence členů KAN

Prohlašuji, že jsem v období od 1.7.1948 až do 17.11.1989 nebyl/a:

· funkcionářem žádné politické strany v ČSSR

· členem nebo kandidátem KSČ nebo KSS,

· placeným funkcionářem ČSM či SSM,

· příslušníkem Lidových milicí

……………………………

vlastnoruční podpis